犬の死亡届
年　　月　　日　
　　西興部村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり犬が死亡したことを届け出ます。	
	１	犬の登録状況	登録年度	年度	登録番号								
	２	犬の所有者	住所又は主たる事務所の所在地			
			氏名又は名称			
	３	死亡年月日	年　　月　　日　　　　　　		
	４	備考			
注　死亡した犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。ただし、理由があって添付できないときは、４の備考欄にその理由を記載してください。