犬の注射済票再交付申請書
年　　月　　日　
　　西興部村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　狂犬病予防法施行規則第13条第１項の規定により、次のとおり犬の注射済票の再交付を申請します。	
	１	犬の登録状況	登録年度	年度	登録番号								
	２	注射実施状況	実施年月	年　月	注射済票番号								
	３	犬の所有者	住所又は主たる事務所の所在地			
			氏名又は名称			
	４	注射済票の亡失又はき損の別	亡　失　　　　　　き　損　　		
	※	再交付した注射済票	年度	年度	注射済票番号								
注１　注射済票をき損した場合は、き損した注射済票を添付してください。
　２　注射済票を亡失した場合で、申請後亡失した注射済票を発見したときは、５日以内に発見した注射済票を提出してください。
　３　※印の欄は、記載する必要がありません。