別記第３号様式

実績報告書
年　　月　　日　　
　　　西興部村長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
西興部村美しい村づくり事業推進補助金
　事　業　名　　建物（　　　　　　　　　　）の色彩統一事業　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　　　号で補助金の交付の決定を受けた上記の事業は、　　　年　　月　　日完了したので、関係書類を添えて報告します。
記

１　添付書類
（１）	完成写真
（２）	工事契約書（請書等双方の契約が確認できるもの）
（３）	金融機関が発行する振込依頼書の写し、又は領収書の写し

　　口座振替の振込先銀行等の名称及び口座番号
振込先銀行等の名称			
	普通
当座