※メールにてふるさと納税寄附申出を希望される方は、こちらの申出書をメール本文に貼り付けて頂きますようお願いいたします。 ※自治体情報セキュリティ強靭化対策に伴い、メールでの申し出の場合ワード形式のふるさと納税寄附申出書を添付された場合、セキュリティ対策の為削除されるますので、下記の申出書をメール本文に貼り付けていただくことで申請できます。 様式第1号(第3条関係) 令和  年  月  日 北海道紋別郡西興部村長  様 西興部村ふるさと応援寄附申出書 一金         円也  上記のとおり西興部村に対して寄附したいので、申込みをします。 住      所 〒        (ふりがな) 氏名 電 話 番 号   Emailアドレス   1. 寄附金の指定について ※寄附していただける口数と寄附金額をご記入下さい。一口1,000円を基本としています。 基金の名称 寄附金額 西興部村ふるさと応援基金 (  口)       円 ※寄付金は、村ふるさと応援基金に積立て、次の事業の財源として活用させていただきます。   (1) ふるさと「にしおこっぺ」の保健・医療・福祉・子育ての振興や支援に関する事業 (2) ふるさと「にしおこっぺ」の街づくり・人づくりの振興に関する事業 (3) ふるさと「にしおこっぺ」の地域産業の振興に関する事業 (4) ふるさと「にしおこっぺ」の教育・文化の振興に関する事業 2. 名前等の公表について   名前、住所(都道府県名)のホームページ・広報等での公表に 同意する  ・  同意しない ※ 村では寄附された方のお名前、住所(都道府県名)を広報等で公表を予定しておりますが、これらに同意いただけるか、いずれかを○で囲んでください。 3.希望する記念品  希望する記念品の番号等を記入願います。  (詳しくはホームページをご覧ください。) 4.西興部村に対するメッセージなどをお書き下さい。 5.西興部村ふるさと応援寄附について、どのような方法で知りましたか? どれか1つに○をつけて下さい。 【村ホームページ ・ ふるさとチョイス ・ 知友人の紹介 ・ その他(      )】