※メールにてふるさと納税寄附申出を希望される方は、こちらの申出書をメール本文に貼り付けて頂きますようお願いいたします。

※自治体情報セキュリティ強靭化対策に伴い、メールでの申し出の場合ワード形式のふるさと納税寄附申出書を添付された場合、セキュリティ対策の為削除されるますので、下記の申出書をメール本文に貼り付けていただくことで申請できます。





様式第1号(第3条関係)
                                                   平成　　年　　月　　日
北海道紋別郡西興部村長　　様

西興部村ふるさと応援寄附申出書

一金　　　　　　　　　円也
　上記のとおり西興部村に対して寄附したいので、申込みをします。
住　　　　　 所	〒
　　　　　　
(ふりがな)
氏名	

電　話　番　号	　
Emailアドレス	　
１．	寄附金の指定について
※寄附していただける口数と寄附金額をご記入下さい。一口1,000円を基本としています。
基金の名称	寄附金額
西興部村ふるさと応援基金	（　　口）　　　　　　　円
※寄付金は、村ふるさと応援基金に積立て、次の事業の財源として活用させていただきます。　　
(1)　ふるさと「にしおこっぺ」の保健・医療・福祉・子育ての振興や支援に関する事業
(2)　ふるさと「にしおこっぺ」の街づくり・人づくりの振興に関する事業
(3)　ふるさと「にしおこっぺ」の地域産業の振興に関する事業
(4)　ふるさと「にしおこっぺ」の教育・文化の振興に関する事業

２．	名前等の公表について
　　名前、住所（都道府県名）のホームページ・広報等での公表に
同意する　　・　　同意しない
※	村では寄附された方のお名前、住所（都道府県名）を広報等で公表を予定しておりますが、これらに同意いただけるか、いずれかを○で囲んでください。

３．希望する記念品

　希望する記念品の番号等を記入願います。
　(詳しくはホームページをご覧ください。)

４．西興部村に対するメッセージなどをお書き下さい。


５．西興部村ふるさと応援寄附について、どのような方法で知りましたか？
どれか１つに○をつけて下さい。
【村ホームページ　・　ふるさとチョイス　・　知友人の紹介　・　その他（　　　　　　）】